“La terapia cognitiva cerca di alleviare le tensioni psicologiche correggendo equivoci e autogiustificazioni. Correggendo credenze errate, possiamo porre fine alle reazioni eccessive”
Aaron Beck

Introduzione alla psicoterapia cognitivo comportamentale

La psicoterapia cognitivo comportamentale (Cognitive-Behavioural Therapy o CBT) è uno specifico orientamento della psicoterapia. Le ultime tre decadi sono state un periodo entusiasmante nel campo di questa specifica psicoterapia; con l’esplosione di nuove ricerche è diventata infatti il trattamento elettivo per molti disturbi, come si evince dalle linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence), non solo perché riduce velocemente la sofferenza dei pazienti e li conduce alla guarigione, ma anche perché li aiuta a mantenere i risultati ottenuti nel tempo.

Come si è sviluppata la terapia cognitivo comportamentale?

La psicoterapia cognitiva non ha un unico e incontestabile padre fondatore, come può essere Freud per la psicoanalisi. Tra tutte le figure che hanno contribuito al suo sviluppo è necessario ricordare sicuramente Albert Ellis e Aaron Beck.

Albert Ellis fu uno psicoanalista nato a Pittsburgh (Pennsylvania) che, scettico e insoddisfatto della terapia a orientamento psicodinamico, fonda un nuovo approccio che denomina inizialmente “Rational Therapy” e nel corso degli anni diventerà poi “Rational Emotive Behaviour Therapy (REBT)”.

La vera innovazione di Ellis è che egli sottolinea le potenti proprietà terapeutiche di uno specifico tipo di elaborazione mentale, l’elaborazione cosciente, razionale ed esplicita. Valorizza dunque gli stati coscienti e consapevoli della mente e cerca nella coscienza, non altrove, l’origine della sofferenza psichica.

Per Ellis dunque, lo scopo del trattamento cognitivo è l’esplorazione degli errori mentali e delle interpretazioni erronee della realtà, che tutti noi possiamo commettere in stato di perfetta consapevolezza. La patologia è dunque generata da una serie di “sciocche frasi”, così le chiama l’autore, che diciamo a noi stessi, le quali portano l’individuo ad autoconvincersi che il mondo non va come dovrebbe andare.

Immagine Albert Ellis
Albert Ellis

Un secondo autore che ricoprì un ruolo di primaria importanza nello sviluppo della terapia cognitivo comportamentale fu lo psicoanalista Aaron Beck. Agli inizi degli anni ’60, quando era ricercatore universitario in Psichiatria presso l’Università della Pennsylvania, condusse alcune ricerche sul costrutto della depressione, i cui risultati lo portano a identificare nella cognizione (pensieri e credenze) negativa e distorta la causa principale della depressione.

Sviluppò dunque una forma di terapia chiamata da Beck “psicoterapia cognitiva”, all’interno della quale il terapeuta cerca di produrre un cambiamento nel sistema di pensieri e credenze che induca un cambio emotivo e comportamentale duraturo. L’autore iniziò dunque a considerare le reazioni emotive come il risultato di specifiche cognizioni, chiamate “pensieri automatici”, per indicare il fatto che le persone non sono necessariamente consapevoli dell’esistenza di tali pensieri, ma possono identificarli grazie ad opportune domande da parte del terapeuta.

Immagine Aaron Beck
Aaron Beck

La psicoterapia cognitivo comportamentale o Cognitive Behavioural Therapy (CBT) si sviluppa quindi attraverso l’integrazione tra questo nuovo filone della Cognitive Therapy (o CT) e la psicoterapia cognitiva e comportamentale (Behaviour Therapy o BT), la quale aveva iniziato a prendere piede negli USA grazie ai lavori di Joseph Wolpe insieme al suo allievo Arnold Lazarus.

La teoria proposta come fondamento di quest’ultima affermava che, pur sulla base di eventuali fattori genetici di temperamento, i disturbi psicopatologici si sviluppano in funzione della storia personale di apprendimento, non in funzione di dinamiche pulsionali e di meccanismi difensivi inconsci. La terapia doveva mirare quindi a modificare le contingenze ambientali e i meccanismi di rinforzo degli apprendimenti disadattativi, oppure a generare nuovi e più adattativi processi di apprendimento.

Fin dall’inizio, dunque, la psicoterapia cognitivo comportamentale questa specifica psicoterapia si è caratterizzata come un approccio basato sul trattamento di specifici sintomi (ansia, depressione) piuttosto che sui tratti di personalità; a partire dagli anni ’90 si è manifestato invece un cambio di interesse, sono uscite le prime pubblicazioni sui disturbi di personalità e sull’importanza della relazione terapeutica, e sono stati sviluppati dunque diversi modelli per il trattamento dei cosiddetti “pazienti difficili”. Si è soliti parlare dunque di “terapie di terza ondata”, trattamenti caratterizzati da interventi basati sulla mindfulness e attenti ai processi metacognitivi più che ai contenuti cognitivi.

Questo porta anche a una modifica delle tecniche e dell’atteggiamento utilizzati in terapia; tornano in auge tecniche di maggior immediatezza emotiva ed esperienziale, la disputa dei pensieri negativi diviene meno aggressiva e si persegue anche l’accettazione della sofferenza. Tra i trattamenti di questo ultimo periodo ricordiamo la Mindfulness, l’ACT (Acceptance Commitment Therapy), la Schema Therapy, l’MCT (Metacognitive Therapy) e la DBT (Dialectical Behaviour Therapy).

Quale teoria sta alla base della terapia cognitivo-comportamentale?

Il modello cognitivo ipotizza che un modo di pensare disfunzionale, che influenza l’umore e il comportamento del paziente, sia comune a tutti i disturbi psicologici. Lo scopo in terapia è quello di lavorare sui pensieri automatici negativi e sulle credenze più profonde e radicate, valutandoli in modo più realistico e sperimentando di conseguenza un miglioramento del tono dell’umore e della qualità della vita. Secondo la teoria, dunque, non sono gli eventi a creare e mantenere i problemi psicologici, emotivi e comportamentali, i quali sono invece influenzati dagli schemi mentali e dalle credenze degli individui.

Elementi di psicoterapia cognitiva e comportamentale

Per quanto riguarda le caratteristiche principali della terapia cognitivo comportamentale, ritengo che sia fondamentale ricordare le seguenti:

  • Focus sul qui ed ora: il trattamento della maggior parte dei pazienti comporta una forte concentrazione sui problemi attuali e sulle specifiche situazioni dolorose. L’analisi del passato può essere certamente importante per andare a ricercare le cause di alcuni comportamenti e credenze attuali (“dove l’hai imparato?”), ma non è posta in primo piano.
  • Scientifica: l’efficacia della CBT è dimostrata scientificamente per molti disturbi (soprattutto ansia e depressione) e si basa sulla ricerca scientifica.
  • Empirismo collaborativo: l’efficacia della terapia dipende dal livello di congruenza che si stabilisce tra le aspettative del paziente e gli obiettivi di cambiamento della terapia. Affinché questo avvenga è importante nelle prime fasi della terapia una condivisione del problema e delle cause che lo sostengono, solo in questo modo potrà esserci un impegno attivo da parte del paziente.
  • Dialogo socratico: si basa su una strategia di colloquio che favorisce la distanza critica dalle proprie prospettive e conoscenze; attraverso una serie di domande il terapeuta conduce il paziente verso la presa di coscienza della natura dei suoi schemi, del contenuto delle proprie credenze, della loro pervasività e incoerenza. Il terapeuta invita il paziente a portare direttamente le prove della veridicità dei propri pensieri, con il risultato che il paziente impara a riconoscerli e ad osservarli in senso critico e più distaccato.
  • Scoperta guidata: al paziente viene chiesto un automonitoraggio sempre più autonomo e complesso (ABC) che lo porta ad assumere consapevolezza delle proprie credenze distorte e non corrispondenti alla realtà e, attraverso il dialogo socratico, tali pensieri vengono poi considerati in modo critico.
  • Uso di homework: la terapia è un processo che non si esaurisce durante la seduta, il paziente viene allenato a condurre in modo autonomo le strategie apprese in terapia anche al di fuori del colloquio con il terapeuta, attraverso esperimenti (esercizi cognitivi o comportamentali).

Psicoterapia cognitiva: Il colloquio

Il colloquio cognitivo risponde a principi tecnici semplici e chiari e incoraggia il paziente ad apprendere tre abilità fondamentali: 1) riconoscere il legame tra sofferenza emotiva ed elaborazione cognitiva consapevole ed esplicita, ovvero tra quello che sente e quello che pensa; 2) mettere in discussione la validità di questi pensieri, il loro valore di verità e di utilità; 3) elaborarne nuovi, più veri e soprattutto più utili per affrontare le situazioni problematiche.

Le strategie e le tecniche utilizzate nella CBT sono tantissime, mi limiterò a presentarne soltanto alcune in questo articolo, che sono alla base di tutto il lavoro che si svolge in terapia; si tratta della tecnica dell’ABC, un modello che guida il paziente nel processo di comprensione dei suoi meccanismi cognitivi di valutazione degli eventi, della disputa (disputing), della ristrutturazione e degli esercizi comportamentali.

Tecnica ABC

L’espressione ABC è di Ellis ed è un acronimo, in cui A sta per antecedent, B per beliefs e C per consequences. L’A è la situazione problematica di partenza che ha scatenato la sofferenza emotiva; i B sono i pensieri e le convinzioni che il paziente ha utilizzato per valutare (per lo più negativamente) l’antecedente, mentre i C sono le emozioni, i comportamenti e le azioni che sono derivati direttamente dal significato che il paziente attribuisce all’evento in sé.

Fin dall’inizio, dunque, è importante incoraggiare il paziente a fare attenzione a quei pensieri che lo portano a giudicare in maniera negativa e catastrofica le varie occasioni di vita in cui si manifesta la sua sofferenza. Lo scopo di insegnare questa tecnica è quello di iniziare ad instaurare nel paziente la connessione B – C, ovvero il fatto che l’emozione intensa e destabilizzante provata deriva dal pensiero e non dall’evento generale in sé. 

Disputing

Si tratta dell’intervento terapeutico che mette in discussione le convinzioni del paziente; una volta che il paziente inizia ad essere più consapevole del legame tra le emozioni di disagio e i pensieri, il passo successivo consiste nell’apprendere che, modificando le idee, può cambiare anche lo stato d’animo. Si tratta di uno sforzo congiunto, in cui non dobbiamo criticare o giudicare le idee del paziente, ma dobbiamo incoraggiarlo a mettere in discussione queste idee insieme al terapeuta.

Ristrutturazione cognitiva

La ristrutturazione cognitiva rappresenta il nucleo dei processi cognitivi standard per il cambiamento delle idee o credenze disfunzionali e irrazionali. Consiste nel far notare al paziente il suo pensiero e guidarlo nel processo di rivalutazione del contenuto in termini di appropriatezza, veridicità, utilità o logica e trovare ipotesi alternative.

È una tecnica che mira ad assumere distanza critica dalle proprie idee e a scegliere di cambiare idea, un processo di scoperta guidata che viene operata principalmente attraverso il dialogo socratico e che prevede un coinvolgimento attivo da parte del paziente.

Psicoterapia cognitivo comportamentale: esercizi

L’obiettivo generale degli esercizi comportamentali è quello di attivare il sistema esploratorio del paziente, stimolando la curiosità di quello che potrebbe accadere di diverso dalle sue aspettative. Si pongono l’obiettivo inoltre di identificare, modificare e correggere i bias (“errori”) cognitivi che mantengono e rinforzano le emozioni vissute con disagio e quindi l’evitamento delle situazioni. Alcuni esempi di esercizi comportamentali sono l’esposizione, lo skill training, la ri-attivazione comportamentale, il training assertivo, il problem solving, gli esercizi anti-vergogna, la respirazione lenta e il rilassamento muscolare.

Libri di psicoterapia cognitivo comportamentale a cui si fa riferimento nel testo (Bibliografia ragionata)

  • Beck, J. S. (2013). La terapia cognitivo comportamentale. Casa editrice Astrolabio, Ubaldini editore – Roma.
  • Melli, G. & Sica, C. (a cura di) (2018). Fondamenti di psicologia e psicoterapia cognitivo comportamentale. Modelli clinici e tecniche d’intervento. Erickson.
  • Ruggiero, G. M. (2011). Terapia cognitiva. Una storia critica. Raffaello Cortina Editore.
  • Ruggiero, G. M. & Sassaroli, S. (2013). Il colloquio in psicoterapia cognitiva. Tecnica e pratica clinica. Raffaello Cortina Editore.
Crediti – Immagine di copertina: Cervello

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Si è laureata con lode in Psicologia per il Benessere presso l’Università Cattolica di Milano nel 2017 con tesi sperimentale nell’ambito dell’invecchiamento patologico. Attualmente sta frequentando il terzo anno della Scuola di Specializzazione “Psicoterapia Cognitiva e Ricerca” a indirizzo cognitivo-comportamentale. Tramite la Scuola si è avvicinata alla tematica dei Disturbi Alimentari frequentando il Corso di Perfezionamento sulla Terapia Cognitivo Comportamentale migliorata (CBT-E) per pazienti adulti e adolescenti, conseguendo il Primary Certificate, e ha iniziato a lavorare presso il CIPda (Cliniche Italiane di Psicoterapia), il primo centro privato a Milano che fornisce la CBT-E a tutte le persone affette da disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione.
Ha concentrato la sua attività clinica in passato in una struttura residenziale orientata al trattamento riabilitativo per alcol e poli-dipendenti, mentre al momento attuale collabora presso una comunità integrata per l’accoglienza e la riabilitazione psicoeducativa di adolescenti e giovani adulti con Disturbo Borderline di Personalità (DBP). Svolge l’attività di psicoterapeuta presso uno studio privato.

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