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Con la stesura del seguente articolo il mio obiettivo è quello di indicare e descrivere alcuni tra i libri che rappresentano i capisaldi della terapia cognitivo comportamentale.
Inizierò presentando il manuale “La terapia cognitivo comportamentale” di Judith S. Beck, Presidente del Beck Institute for Cognitive Behaviour Therapy e professore associato di Psicologia Psichiatrica alla Scuola di Medicina dell’University of Pennsylvania.
In secondo luogo, ritengo che sia di fondamentale importanza trattare i manuali più riconosciuti per la gestione dei disturbi dello spettro ansioso e depressivo, dal momento che la CBT è attualmente considerata a livello internazionale uno dei più affidabili ed efficaci modelli per la comprensione e il trattamento di questi disturbi psicopatologici. A tal proposito, presenterò il manuale di Adrian Wells, “Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia”, “Psicoterapia cognitiva dell’ansia”, di Sandra Sassaroli, Roberto Lorenzini e Giovanni M. Ruggiero, e il manuale “Terapia cognitiva della depressione” di Aaron T. Beck, A. John Rush, Brian F. Shaw e Gary Emery.
In ultima analisi, vorrei dedicare attenzione a due opere che racchiudono due tra gli interventi che si possono definire di “Terza ondata”, ovvero quei modelli che sono stati sviluppati, a partire dagli anni ’90, per la comprensione e la gestione dei casi più complessi e della relazione terapeutica in ambito cognitivo comportamentale, temi che inizialmente non avevano interessato i primi autori. In particolare, mi piacerebbe delineare il libro di Adrian Wells “Terapia Metacognitiva dei disturbi d’ansia e della depressione” e quello di Marsha Linhean, “Trattamento cognitivo comportamentale del disturbo borderline”.
Il manuale scritto da Judith Beck è una importante e profonda revisione del primo volume scritto dall’autrice nel 1995, “Cognitive Therapy. Basics and Beyond”. All’interno di questa seconda edizione, risalente al 2013, la Beck ha descritto e raccontato la crescita degli studi clinici nell’ambito della terapia cognitivo comportamentale nei vent’anni precedenti, apportando una serie di novità.
Il libro si apre con una breve introduzione sull’approccio psicoterapeutico, seguito da una panoramica del trattamento, la quale introduce i passi essenziali da percorrere in ogni seduta. Molto importante in questa parte è l’enfasi sul costruire un rapporto di fiducia e una buona relazione terapeutica, fattori correlati poi con esiti positivi del trattamento. A seguire, l’autrice espone il processo della concettualizzazione cognitiva del caso, ovvero la formulazione strutturata ed evolutiva che aiuterà il terapeuta a pianificare una terapia efficace ed efficiente, sulla base del funzionamento e della sintomatologia del paziente. I successivi capitoli prevedono una descrizione dettagliata delle prime sedute, durante le quali terapeuta e paziente concorderanno gli obiettivi di cura, e tutta una parte sull’attivazione comportamentale, dal momento che uno degli obiettivi più importanti per i pazienti depressi è la pianificazione delle attività piacevoli, dalle quali hanno preso le distanze. La seconda parte dell’opera dedica l’attenzione al nucleo principale della terapia, ovvero al riconoscimento e alla rielaborazione dei pensieri automatici, delle credenze intermedie e di base e delle emozioni negative che generano la sofferenza nel paziente, descrivendo nel dettaglio le diverse tecniche cognitive di distanziamento dai propri pensieri e le principali tecniche comportamentali come il problem solving e lo skills training.
Su ogni singolo tema l’autrice non solo illustra con precisione tecniche e procedure, ma fornisce diverse fonti bibliografiche che permettono al lettore di approfondire argomenti di interesse. Ci troviamo dunque di fronte a un’opera che si pone come fondamentale per qualsiasi terapeuta cognitivo comportamentale e per chiunque voglia avvicinarsi e conoscere in modo più approfondito questo approccio terapeutico.
Il trattamento dell'ansia di Wells
La seconda opera che vorrei presentare è il manuale “Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia” di Adrian Wells, professore di Psicopatologia Clinica e Sperimentale presso l’University of Manchester, Regno Unito, e professore presso la Norwegian University of Science and Technology di Trondheim.
Il testo, scritto in maniera chiara e scorrevole, è un’opera dettagliata, da un lato molto tecnica, dall’altro ricca di esempi esplicativi. Nel complesso, offre una panoramica sul trattamento cognitivo comportamentale dei disturbi d’ansia, dapprima esponendo le varie teorie e tecniche di valutazione e di trattamento, per poi addentrarsi più nello specifico nella descrizione dei protocolli dei vari disturbi (attacco di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo da ansia di malattia, disturbo ossessivo-compulsivo). Da sottolineare come l’intento dell’autore sia quello di descrivere i disturbi ed i pazienti affetti da essi non solo dal punto di vista della sintomatologia acuta, ma anche nell’ottica del loro funzionamento globale, sottolineando la presenza di schemi/credenze/piani che vanno sempre tenuti in considerazione e che costituiscono il fattore di vulnerabilità principale per lo sviluppo dell’ansia. “Credenze e convinzioni determinato l’interpretazione degli eventi, influenzano il comportamento e le emozioni. Alcune credenze si originano da precoci esperienze di apprendimento, mentre altre si sviluppano in fasi più tardive della vita e talvolta sono le conseguenze di sofferenze prodotte da problemi emotivi come l’ansia. Per comprendere meglio la vulnerabilità all’ansia e ridurla in futuro è utile identificare le credenze sottostanti e le convinzioni rilevanti, e modificarle; a queste convinzioni e credenze viene dato il nome di schemi.” (Wells, pag. 107).
Il contributo innovativo di questo libro consiste nel proporre metodi per intervenire anche sui processi cognitivi (per esempio, l’attenzione e la valutazione), che sono decisamente alterati in questa tipologia di pazienti; si tratta di un approccio notevolmente dinamico che consente di progettare interventi molto innovativi e flessibili. L’autore, dunque, partendo da basi scientifiche e sperimentali, è riuscito a definire e a descrivere in modo chiaro e pratico quelli che sono gli aspetti principali dell’intervento terapeutico con pazienti ansiosi.
La psicoterapia dell'ansia di Sassaroli
Restando in ambito dei disturbi dello spettro ansioso, mi piacerebbe presentare il manuale “Psicoterapia cognitiva dell’ansia” di Sandra Sassaroli, psichiatra e psicoterapeuta cognitivo comportamentale, Direttore del Dipartimento di Psicologia alla Sigmund Freud University, Roberto Lorenzini, psichiatra e psicoterapeuta, Primario del Dipartimento di Salute Mentale di Viterbo, e Giovanni M. Ruggiero, psichiatra e psicoterapeuta, Direttore della Scuola di “Psicoterapia Cognitiva e Ricerca” a Milano.
Le idee portanti intorno alle quali è costruito questo volume sono due. La prima è la constatazione della presenza, in tutti i disturbi d’ansia, di una serie di fattori cognitivi comuni che danno luogo alla sintomatologia ansiosa in maniera diversa a seconda del tema doloroso dell’individuo. In altre parole, tutti i pazienti ansiosi sono guidati dalle stesse credenze centrali circa il problema, utilizzano le stesse modalità disfunzionali di farvi fronte e sono proprio questi meccanismi a riproporre e a rinforzare il problema. La seconda idea riguarda il lavoro in terapia e parte dal presupposto che ad oggi è sempre meno efficace applicare in modo meccanico i protocolli specifici per ogni disturbo, dal momento che ogni individuo ha la sua storia di vita e i suoi temi dolorosi, ed è su questi che bisognerà poi costruire la terapia. La proposta degli autori risiede dunque nel modello di “terapia modulare”, che definisce moduli di intervento per singoli aspetti della sofferenza e lascia al terapeuta la scelta della priorità di un intervento su un altro e dell’intensità di ciascun intervento. Il libro fornisce un’ampia panoramica e discussione sulle credenze e sui processi sostanzialmente comuni a tutti i disturbi d’ansia e ad alcuni disturbi correlati, per poi proporre ed illustrare una terapia modulare che prevede specifiche tecniche e strategie di dimostrata efficacia per ciascun elemento che concorre al disturbo, e lascia al terapeuta la responsabilità di programmare i moduli di intervento. Nel testo appare chiaro come le linee guida e i protocolli da una parte aiutino il terapeuta ad orientarsi dall’inquadramento al trattamento nella sua complessità, dall’altra non debbano essere applicati in maniera rigida bensì modulati in base alle peculiarità del paziente. “Le diagnosi non sono persone e le persone non sono la loro diagnosi”, rende l’idea di come il trattamento vada cucito su ogni singolo paziente tenendo in considerazione la sua storia di vita, le sue fragilità e le sue risorse; infatti “al di fuori dell’area sintomatica, le persone hanno risorse diverse e queste sono un fulcro importantissimo su cui la terapia può utilmente far leva”.
Si tratta di un libro complesso, che presenta un’analisi trasversale dei costrutti cognitivi che, in forma disfunzionale, diventano elementi centrali dei disturbi d’ansia, esaminando progressivamente le credenze e i processi cognitivi, le patologie in cui intervengono, e le terapie corrispondenti, in base ad un’impostazione modulare modellata sul paziente.
Sfogliamo la terapia cognitiva della depressione
La terapia Metacognitiva applicata ai disturbi d’ansia e depressivi
Ritengo poi utile dedicare attenzione al manuale “Terapia metacognitiva dei disturbi d’ansia e della depressione” (2003), sempre di Adrian Wells.
Questo volume, scritto in uno stile chiaro e pragmatico, illustra nel dettaglio teoria e pratica della Terapia Metacognitiva applicata ai disturbi d’ansia e depressivi. Adrian Wells mostra come il disagio emozionale non dipenda tanto dal contenuto dei pensieri negativi, quanto da come le persone reagiscono ad essi con strategie disfunzionali, quali la ruminazione e la rimuginazione, in base alle proprie credenze metacognitive. Scopo della terapia diventa quindi quello di aiutare il paziente a sviluppare una nuova e più funzionale relazione con i propri eventi interni. In particolare, dopo una prima parte in cui vengono definite le caratteristiche dell’approccio metacognitivo, le modalità di assessment, le strategie e le relative tecniche principali (Attention Training Technique, Detached Mindfulness), si passa a un’analisi dettagliata dei protocolli di intervento rispetto ai singoli disturbi: Disturbo D’Ansia Generalizzata, Disturbo Ossessivo Compulsivo, Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbo Depressivo Maggiore. L’autore sostiene che “i pensieri non sono importanti, l’importante è come vi reagiamo”; lo scopo della terapia diventa quindi quello di aiutare i pazienti a interrompere il rimuginio e la ruminazione, facendo abbandonare loro le strategie attentive di monitoraggio costante della minaccia e portandoli a sviluppare nuove e più funzionali relazioni con i propri pensieri, emozioni e sensazioni negativi. Questo trattamento differisce dalla Terapia Cognitivo Comportamentale tradizionale, in quanto non si basa sulla modificazione dei pensieri e delle esperienze traumatiche, quanto piuttosto sull’insegnare a relazionarsi con i propri pensieri in maniera diversa.
Il libro è scritto in modo chiaro, la lettura è infatti scorrevole e interessante, e fornisce validi strumenti di apprendimento, risultando molto utile dal punto di vista pratico e applicativo. Particolarmente coinvolgente ed efficace è stata la parte relativa alla descrizione dettagliata delle tecniche di Terapia Metacognitiva, che fornisce indicazioni precise per un utilizzo semplice e immediato.
Il manuale del disturbo borderline
Infine, ma non per importanza, vorrei presentare il manuale di Marsha Linhean, professore di Psicologia, Psichiatria e Scienze del comportamento presso la University of Washington, sul modello della Dialectical Behavior Therapy (DBT), risalente al 2011. Si tratta della prima edizione italiana integrale del testo di Marsha Linehan sul modello dialettico nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline di personalità, in cui l’autrice mette a disposizione del lettore la sua pluriennale esperienza in questo ambito.
All’interno del manuale l’autrice espone lo studio clinico del 1991 che comparava la DBT ai trattamenti utilizzati abitualmente per la cura di individui cronicamente suicidari. La forza clinica della DBT trova le sue radici nell’intuizione dell’esistenza di un sistema di regolazione dell’esperienza emotiva, la cui disfunzione sarebbe alla base del disturbo borderline di personalità. “Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline” resta il punto di partenza per chi si vuole avvicinare il metodo DBT in qualità di professionista o di lettore attento alle complesse evoluzioni della psicopatologia legate ai disturbi di personalità. All’interno del manuale la Linhean descrive come la DBT lavori sui comportamenti disfunzionali o disadattivi (comportamenti suicidari e parasuicidari, impulsivi e disfunzionali) che impattano sulla vita della persona affetta da disturbo borderline della personalità. Lo scopo della terapia è modificare questi comportamenti acquisendone nuovi o imparando ad utilizzarne alternativi e funzionali. Quindi, attraverso il miglioramento della gestione dei comportamenti disfunzionali, della capacità di regolazione emotiva e attraverso la validazione della sofferenza, è possibile costruire una vita “degna di essere vissuta”, per citare un’espressione della stessa Linehan. L’intero trattamento DBT sottolinea la costruzione e il mantenimento di una relazione tra paziente e terapeuta in cui la validazione dei pensieri, dei sentimenti, delle emozioni e dei comportamenti del paziente è di fondamentale importanza per la riuscita del trattamento.
“Il volume di Marsha Linehan offre una guida indispensabile al trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline di personalità. Questo metodo, così ampiamente usato dai clinici, è considerato uno dei migliori dagli esperti dei trattamenti psicosociali.” (Lester Luborsky).
Bibliografia:
- Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979), Terapia cognitiva della depressione. Tr. it. Bollati Boringhieri, Torino, 1987.
- Beck, J. S. (2013). La terapia cognitivo comportamentale. Casa editrice Astrolabio, Ubaldini editore, Roma.
- Linehan, M. M. (2011). Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Milano: Raffaello Cortina Editore.
- Melli, G. & Sica, C. (a cura di), (2018). Fondamenti di psicologia e psicoterapia cognitivo comportamentale. Modelli clinici e tecniche d’intervento. Erickson.
- Sassaroli, S., Ruggiero, G. M. & Lorenzini, R. (a cura di), (2006). Psicoterapia cognitiva dell’ansia. Raffaello Cortina Editore.
- Wells, A. (1999). Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia. Edizione italiana a cura di Claudio Sica. McGraw -Hill, Milano.
- Wells, A. (2018). Terapia Metacognitiva dei disturbi d’ansia e della depressione. Edizione italiana a cura di Gabriele Melli. Erickson.
